Paciente feminina, 31 anos, apresenta cefaleia progressiva, náuseas e vômitos há 3 dias. Evoluiu com alteração da fala e rebaixamento do nível de consciência. Na admissão, o exame físico neurológico mostrava abertura ocular a dor, retirada inespecífica dos membros testados e resposta verbal ausente. Musculatura ocular extrínseca normal e pupilas iso/fotorreagentes. Após 4 horas evoluiu com abertura ocular ausente, descerebraçao e resposta verbal ausente, escala de coma de Glasgow: 4 ( E1, V1, M2). Foi então realizada RM de encéfalo, sequencia FLAIR a angioRM disponível abaixo:

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Qual a melhor hipótese diagnóstica para o caso acima?

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Qual das opções abaixo NÃO é considerada preditora de mau prognóstico em longo prazo?

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Respostas certas:
letra D (Trombose venosa cerebral)
letra D (Infecçãoo de sistema nervoso central e neoplasias)

Comentários

As manifestações clínicas da trombose venosa cerebral (TVC) comumente encontradas são cefaléia, papiledema, alterações visuais, epilepsia, déficits focais, alteração da consciência e coma. Infartos secundário à TVC são frequentemente hemorrágicos e associados a edema vasogênico.

A anticoagulaçao é o tratamento de escolha e deve ser iniciada precocemente com o objetivo de recanalizar a veia/seio ocluído, prevenindo a propagação do trombo, além de tratar o estado protrombótico de base, evitando trombose em outros sítios (em especial embolia pulmonar). A presença de infarto venoso hemorrágico não é contra-indicação para a anticoagulação

A trombose venosa cerebral pode resultar em morte ou incapacidade permanente mas, em geral, apresenta prognóstico favorável. De acordo com o International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT), são considerados preditores de mortalidade em 30 dias:

  • Rebaixamento do nível de consciência
  • Trombose de sistema venoso profundo
  • Lesões em fossa posterior
  • Alteração do nível de consciência

 

Os preditores de mau-prognóstico em longo prazo descritos pelo mesmo estudo são:

  • Infecção de sistema nervoso central e neoplasias;
  • Trombose de sistema venoso profundo e ECG <9 à admissão;
  • Hemorragia intra-craniana e alteração do estado mental;
  • Idade maior que 37 anos e gênero masculino

 

Apesar dos poucos estudos, os disponíveis na literatura sugerem que a recanalização das veias e dos seios venosos ocorre em 40 a 90% dos pacientes com TVC, habitualmente nos primeiros quatro meses. A probabilidade de recanalização parece variar conforme a localização do trombo, com maiores taxas para as veias profundas e seios cavernosos e menores taxas para os seios laterais. A trombólise endovascular é uma opção terapêutica reservada para aqueles pacientes com pior prognóstico e que não responderam à anticoagulação com heparina.

Evolução do caso:

Uma vez estabelecido o diagnóstico, optou-se imediatamente pela anticoagulação plena da paciente com heparina não fracionada. A paciente, a despeito do tratamento proposto, evoluiu com piora do nível de consciência e postura de descerebração. Foi submetida a nova ressonância magnética que mostrou progressão da TVC e alteração do sinal da substância branca profunda periventricular envolvendo mesencéfalo e núcleos de base com sinais de transformação hemorrágica.

O Doppler transcraniano realizado de maneira seriada mostrou redução progressiva das velocidades de fluxo sanguíneo cerebral e aumento de pulsatilidade em artérias cerebrais posteriores

Foi realizada trombectomia mecânica e aspiração do trombo (utilizando o sistema Penumbra) seguida por trombólise química com rt-PA (total 30mg) além da insuflação de balão nos seios transverso e reto. Obteve-se recanalização parcial do seio transverso e do sistema venoso profundo. Manteve-se a anticoagulação plena, suporte clínico intensivo e posterior suspensão da sedação.

A paciente evoluiu com melhora gradual do déficit. Recebeu alta hospitalar com melhora do nível de consciência, força grau IV + globalmente, sem déficits de linguagem em uso de varfarina.

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Imagem do procedimento endovascular mostrando recanalização parcial do seio reto após tratamento endovascular e administração de trombolítico local.

Bibliografia:
Canhão P, Ferro JM, Lindgren AG, et al. Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke 2005; 36:1720.

Guangwen Li et al. Safety and vanity of mechanical thrombectomy and thrombolysis on severe cerebral venous sinus thrombosis.Neurosurgery 72:730–738, 2013

Coutinho el al. Advances in the treatment of cerebral venous thrombosis. Current Treat Option neurol(2014) 16:299