Paciente feminina, 31 anos, apresenta cefaleia progressiva, na?useas e vo?mitos há 3 dias. Evoluiu com alterac?a?o da fala e rebaixamento do ni?vel de conscie?ncia. Na admissão, o exame físico neurológico mostrava abertura ocular a dor, retirada inespecífica dos membros testados e resposta verbal ausente. Musculatura ocular extrínseca normal e pupilas iso/fotorreagentes. Após 4 horas evoluiu com abertura ocular ausente, descerebraçao e resposta verbal ausente, escala de coma de Glasgow: 4 ( E1, V1, M2). Foi então realizada RM de encéfalo, sequencia FLAIR a angioRM disponível abaixo:
Respostas certas:
letra D (Trombose venosa cerebral)
letra D (Infecçãoo de sistema nervoso central e neoplasias)
Comentários
As manifestações clínicas da trombose venosa cerebral (TVC) comumente encontradas são cefaléia, papiledema, alterações visuais, epilepsia, déficits focais, alteração da consciência e coma. Infartos secundário à TVC são frequentemente hemorrágicos e associados a edema vasogênico.
A anticoagulaçao é o tratamento de escolha e deve ser iniciada precocemente com o objetivo de recanalizar a veia/seio ocluído, prevenindo a propagação do trombo, além de tratar o estado protrombótico de base, evitando trombose em outros sítios (em especial embolia pulmonar). A presença de infarto venoso hemorrágico não é contra-indicação para a anticoagulação
A trombose venosa cerebral pode resultar em morte ou incapacidade permanente mas, em geral, apresenta prognóstico favorável. De acordo com o International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT), são considerados preditores de mortalidade em 30 dias:
Os preditores de mau-prognóstico em longo prazo descritos pelo mesmo estudo são:
Apesar dos poucos estudos, os disponíveis na literatura sugerem que a recanalização das veias e dos seios venosos ocorre em 40 a 90% dos pacientes com TVC, habitualmente nos primeiros quatro meses. A probabilidade de recanalização parece variar conforme a localização do trombo, com maiores taxas para as veias profundas e seios cavernosos e menores taxas para os seios laterais. A trombólise endovascular é uma opção terapêutica reservada para aqueles pacientes com pior prognóstico e que não responderam à anticoagulação com heparina.
Evolução do caso:
Uma vez estabelecido o diagnóstico, optou-se imediatamente pela anticoagulação plena da paciente com heparina não fracionada. A paciente, a despeito do tratamento proposto, evoluiu com piora do ni?vel de consciência e postura de descerebração. Foi submetida a nova ressonância magnética que mostrou progressão da TVC e alteração do sinal da substância branca profunda periventricular envolvendo mesencéfalo e núcleos de base com sinais de transformação hemorrágica.
O Doppler transcraniano realizado de maneira seriada mostrou redução progressiva das velocidades de fluxo sanguíneo cerebral e aumento de pulsatilidade em artérias cerebrais posteriores
Foi realizada trombectomia mecânica e aspiração do trombo (utilizando o sistema Penumbra) seguida por trombólise química com rt-PA (total 30mg) além da insuflação de balão nos seios transverso e reto. Obteve-se recanalização parcial do seio transverso e do sistema venoso profundo. Manteve-se a anticoagulação plena, suporte clínico intensivo e posterior suspensão da sedação.
A paciente evoluiu com melhora gradual do déficit. Recebeu alta hospitalar com melhora do nível de consciência, força grau IV + globalmente, sem déficits de linguagem em uso de varfarina.
Imagem do procedimento endovascular mostrando recanalização parcial do seio reto após tratamento endovascular e administração de trombolítico local.
Bibliografia:
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Guangwen Li et al. Safety and vanity of mechanical thrombectomy and thrombolysis on severe cerebral venous sinus thrombosis.Neurosurgery 72:730–738, 2013
Coutinho el al. Advances in the treatment of cerebral venous thrombosis. Current Treat Option neurol(2014) 16:299